lunes, abril 22

¿Aparentemente sano, pero diagnosticado con Alzheimer?

Determinar si alguien tiene la enfermedad de Alzheimer suele requerir un proceso de diagnóstico extenso. Un médico toma el historial médico del paciente, analiza los síntomas y administra pruebas cognitivas verbales y visuales.

El paciente podrá someterse a una PET, una resonancia magnética o una punción lumbar, pruebas que detectan la presencia de dos proteínas en el cerebro, las placas amiloides y los ovillos de tau, ambas asociadas al Alzheimer.

Todo esto podría cambiar drásticamente si se adoptan ampliamente los nuevos criterios propuestos por un grupo de trabajo de la Asociación de Alzheimer.

Sus recomendaciones finales, que se esperan para finales de este año, acelerarán un cambio que ya está en marcha: de definir la enfermedad por síntomas y comportamiento a definirla puramente biológicamente, con biomarcadores, sustancias en el cuerpo que indican enfermedad.

El proyecto de directrices, Criterios revisados ​​para el diagnóstico y estadificación de la enfermedad de Alzheimer, exige un enfoque más simple. Esto podría significar un análisis de sangre para indicar la presencia de amiloide. Estas pruebas ya están disponibles en algunas clínicas y consultorios médicos.

«Alguien que tiene biomarcadores de amiloide en el cerebro tiene la enfermedad, sea sintomático o no», dijo el Dr. Clifford R. Jack Jr., presidente del grupo de trabajo e investigador de Alzheimer en la Clínica Mayo.

“La patología ya existe desde hace años antes de que aparezcan los síntomas”, añadió. “Esto es ciencia. Es irrefutable».

Él y sus colegas del panel no recomiendan realizar pruebas a personas que no presentan síntomas de deterioro cognitivo. Pero los escépticos predicen que esto probablemente sucederá de todos modos. Si este fuera el caso, un porcentaje considerable daría positivo en amiloide y luego sería diagnosticado con Alzheimer.

Un estudio holandés de 2015 estimó que más del 10% de las personas de 50 años cognitivamente normales darían positivo, al igual que casi el 16% de las personas de 60 años y el 23% de las de 70 años. La mayoría de estos individuos nunca desarrollarían demencia.

Sin embargo, a varios expertos y partes interesadas no les convence el argumento a favor del uso exclusivo de biomarcadores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría calificó los criterios propuestos como “prematuros” y señaló el alto porcentaje de miembros del panel con vínculos con las industrias farmacéutica y biotecnológica, lo que crea posibles conflictos de intereses.

«Este es un salto cuántico de al menos cinco a diez años», afirmó el Dr. Eric Widera, geriatra de la Universidad de California en San Francisco y autor de un editorial muy crítico en el Journal of the American Geriatrics Society.

Algunos antecedentes: el comité emprendió este esfuerzo apenas cinco años después de publicar las últimas pautas de diagnóstico, porque «dos eventos importantes realmente requerían una revisión», dijo el Dr. Jack.

En primer lugar, los mejores análisis de sangre para detectar amiloide han demostrado ser muy precisos, menos invasivos que las punciones lumbares y mucho menos costosos que los escáneres cerebrales. Además, aducanumab (nombre de marca: Aduhelm) y lecanemab (Leqembi), dos fármacos que eliminan el amiloide del cerebro, han recibido aprobación regulatoria, aunque no sin una intensa controversia.

Los estudios demostraron que los medicamentos tenían una capacidad modesta pero estadísticamente significativa para retardar la progresión de los síntomas durante 18 meses en sujetos con deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer leve. (El fabricante de medicamentos Biogen está retirando el aducanumab, pero se están trabajando en otros medicamentos reductores de amiloide).

¿Son estos avances suficientes para garantizar que a personas sanas se les pueda diagnosticar una enfermedad irreversible basándose en un análisis de sangre que detecta amiloide? Algunos médicos ya están respondiendo a este tipo de solicitudes.

Diagnosticar el Alzheimer antes de que surjan los síntomas podría permitir tratamientos aún por desarrollar para prevenir la pérdida de memoria, el deterioro del juicio y la posible adicción causada por la enfermedad. Los médicos diagnostican muchas enfermedades, incluidas la diabetes y el cáncer, realizando pruebas a personas asintomáticas.

Pero, ¿cuántos de aquellos con amiloide en el cerebro (la mayoría de los cuales también tendrán depósitos de tau) eventualmente desarrollarán demencia? “Desafortunadamente, la respuesta es que depende”, dijo el Dr. Jack.

El Estudio de Envejecimiento de Mayo Clinic siguió a casi 5.000 adultos mayores cognitivamente normales en un condado de Minnesota durante un promedio de 9,4 años. Se encontraron altas tasas de demencia entre quienes portaban el gen APOE4, que se asocia con un mayor riesgo de padecer Alzheimer.

Para aquellos que tenían 65 años y niveles altos de amiloide, el riesgo estimado de demencia a lo largo de su vida era de hasta el 74 por ciento para las mujeres y el 62 por ciento para los hombres.

Pero según el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, sólo entre el 15 y el 25 por ciento de las personas son portadoras de este gen. Entre los participantes que no lo hicieron, tanto los hombres como las mujeres de 65 años tenían un riesgo estimado de demencia a lo largo de su vida de alrededor del 55% con niveles altos de amiloide y del 36% con niveles moderados.

«Debido a que las tasas de mortalidad son altas entre las personas mayores, muchas morirán antes de desarrollar demencia», dijo el Dr. Jack.

El Dr. Jason Karlawish, geriatra y codirector del Penn Memory Center en Filadelfia, dijo que considera al amiloide “un factor de riesgo, de la misma manera que fumar es un factor de riesgo de cáncer.

«Pero creo que la evidencia aún no es clara y convincente de que el amiloide por sí solo defina la enfermedad de Alzheimer».

Dos importantes estudios sobre fármacos reductores de amiloide en personas cognitivamente normales, que se espera concluyan en 2027 y 2029, podrían proporcionar dicha evidencia si pueden demostrar que la eliminación de amiloide previene, detiene o revierte el deterioro cognitivo en ese rango de edad.

Por ahora, las directrices propuestas “simplemente no están listas para la práctica clínica”, afirmó el Dr. Karlawish.

En cuanto al grupo de trabajo, alrededor de un tercio de los 22 miembros trabajan en empresas que desarrollan medicamentos y herramientas de diagnóstico, según sus declaraciones. Aproximadamente otro tercio divulga financiación o contratos de investigación, honorarios de consultoría, honorarios u otros pagos de fuentes de la industria.

«Se beneficiarán directamente de este cambio», afirmó el Dr. Widera. Señaló que se estima que 40 millones de estadounidenses cognitivamente normales podrían dar positivo en amiloide, ser diagnosticados con Alzheimer y posiblemente comenzar regímenes de medicamentos no aprobados, a pesar de que hasta la fecha no hay evidencia de que los medicamentos sean efectivos en personas asintomáticas.

«Estos no son medicamentos benignos», añadió el Dr. Widera. «Tomarás estos medicamentos por el resto de tu vida, como una estatina, pero mucho más caros y mucho más peligrosos». Aducanumab y lecanemab pueden provocar hemorragias cerebrales y reducir el volumen cerebral, que no son efectos secundarios infrecuentes.

El Dr. Widera también criticó la propuesta del grupo de trabajo por no discutir los daños de los nuevos criterios, incluido el aterrorizar innecesariamente a personas con pocas probabilidades de desarrollar demencia y la posible discriminación en el empleo y los seguros.

El Dr. Jack, que no informó ningún conflicto de intereses, defendió a su equipo. «Los miembros están comprometidos a reflejar con precisión lo que dice la ciencia actual», dijo. “No se tuvo en cuenta el beneficio comercial. Todos se centraron en lo que es mejor para los pacientes».

Sin embargo, numerosos estudios han encontrado que los pagos y patrocinios de la industria, incluso para comidas económicas, tienen una influencia mensurable. Se asocian con una mayor probabilidad de que los médicos receten medicamentos anunciados y con resultados de investigación más favorables cuando los fabricantes patrocinan estudios de medicamentos y dispositivos médicos.

Muchos grupos de defensa de los pacientes, incluida la Asociación de Alzheimer, también tienen vínculos con la industria.

A menudo, redefinir las enfermedades o revisar las directrices significa reducir los umbrales y ampliar las clasificaciones, lo que a veces se denomina «avance del diagnóstico». Por ejemplo, los umbrales de hipertensión y colesterol alto son más bajos que en años anteriores. Nuevas condiciones precursoras, como la prediabetes, también aumentan el número de personas que padecen una enfermedad.

Con la prueba de amiloide como criterio, «habrá una nueva pandemia de enfermedad de Alzheimer», predijo el Dr. Widera. «Habrá un gran impulso para el diagnóstico temprano».

Parte de este impulso puede provenir de los propios pacientes. «Estamos en la era de la información, donde la gente está interesada en aprender más sobre su salud actual y futura», afirmó el Dr. Gil Rabinovici, neurólogo que dirige el Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Universidad de California, en San Francisco.

Un diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer podría provocar cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, hacer ejercicio, mejorar la dieta) que aún podrían tener «un efecto protector», afirmó.

«Yo personalmente no elegiría saber si tengo placas en el cerebro», añadió. Y no recetaría medicamentos amiloides a pacientes sin síntomas, dijo, hasta que más investigaciones demuestren su eficacia en ese grupo.

Sin embargo, «nos hemos alejado de la idea de que el médico determina quién aprende qué», dijo, y agregó que después de un asesoramiento exhaustivo, «si estoy convencido de que no les haré daño y siento que entienden la información que reciben». » obtendrán, no me negaré a ofrecerles una prueba».